Položky označené * jsou povinné.

UVEĎTE KONTAKTNÍ ÚDAJE:

Příjmení a jméno:*

Ulice, č.p.:*

PSČ, město:*

Datum narození:*

Telefon:*

E-mail:*

VYPLŇTE ÚDAJE O POBYTU:

Datum nástupu:*

Lázeňská péče:* -- vyberte ze seznamu -- Komplexní lázeňská péče 21 dnů Komplexní lázeňská péče 28 dnů Příspěvková lázeňská péče 14 dnů Příspěvková lázeňská péče 21 dnů

Indikační skupina:* -- vyberte ze seznamu -- I./1 onkologické nemoci II. / 1 oběhové ústrojí II. / 3 oběhové ústrojí II. / 4 oběhové ústrojí II. / 5 oběhové ústrojí II. / 8 oběhové ústrojí III. / 1 trávicí ústrojí III. / 2 trávicí ústrojí III. / 3 trávicí ústrojí III. / 4 trávicí ústrojí III. / 5 trávicí ústrojí III. / 6 trávicí ústrojí III. / 7 trávicí ústrojí III. / 8 trávicí ústrojí IV. / 1 metabolické nemoci V. / 1 dýchací ústrojí V. / 2 dýchací ústrojí V. / 3 dýchací ústrojí V. / 4 dýchací ústrojí V. / 5 dýchací ústrojí V. / 6 dýchací ústrojí V. / 7 dýchací ústrojí VI. / 1 neurologické nemoci VI. / 2 neurologické nemoci VI. / 3 neurologické nemoci VI. / 4 neurologické nemoci VI. / 5 neurologické nemoci VI. / 6 neurologické nemoci VI. / 7 neurologické nemoci VI. / 8 neurologické nemoci VI. / 9 neurologické nemoci VI. / 10 neurologické nemoci VI. / 11 neurologické nemoci VII. / 1 pohybový aparát VII. / 2 pohybový aparát VII. / 3 pohybový aparát VII. / 4 pohybový aparát VII. / 5 pohybový aparát VII. / 6 pohybový aparát VII. / 7 pohybový aparát VII. / 8 pohybový aparát VII. / 9 pohybový aparát VII. / 10 pohybový aparát VII. / 11 pohybový aparát VIII. / 1 ledviny a močové cesty VIII. / 2 ledviny a močové cesty VIII. / 3 ledviny a močové cesty VIII. / 4 ledviny a močové cesty VIII. / 5 ledviny a močové cesty

Zdravotní pojišťovna:* -- vyberte ze seznamu -- Všeobecná zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (sloučené ČNZP a Hutnická) Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra Revírní bratrská pokladna

Kategorie ubytování:* -- vyberte ze seznamu -- jednolůžkový pokoj KOMFORT dvoulůžkový pokoj KOMFORT jednolůžkový pokoj SUPERIOR dvoulůžkový pokoj SUPERIOR

UVEĎTE ÚDAJE K DOPROVODU:

Příjmení a jméno:

Datum narození:

Doprovod:schválený zdravotní pojišťovnou

 samoplátce

Poznámka:

Pomozte nám, odkud jste se o nás dozvěděli? --vyberte ze seznamu-- internet noviny a časopisy reklama v nemocnici na doporučení známého na doporučení svého lékaře jiné

 Souhlasím se zasíláním novinek a obchodních nabídek

Přihlášením k odběru novinek a obchodních nabídek souhlasím s tím, že pro tento účel bude společnost LS Royal Mariánské Lázně, a. s., Lesní 345, 353 01 Mariánské Lázně, IČ: 49790731 po dobu 10 let zpracovávat údaje o mém jménu, příjmení a e-mailové adrese. Svůj souhlas mohu kdykoliv odvolat e-mailovou zprávou zaslanou na marketing@royalmarienbad.cz.
Informace o zpracování osobních údajů